Plano de saúde é condenado por negar internação de bebê após carência

Uma operadora de plano de saúde foi condenada por danos material e moral porque não autorizou a internação de urgência de um conveniado, de apenas um mês de vida, mesmo após o prazo de carência de 24 horas. Em virtude da recusa, os pais do bebê precisaram custear o tratamento do filho para evitar que ele ficasse sem assistência médica.

O caso envolve infante, com pouco mais de um mês de vida na época, com indicação médica expressa para internação. A situação basta para revelar a situação de urgência/emergência”, anotou o juiz José Alonso Beltrame Júnior, da 10ª Vara Cível de Santos (SP).

O julgador condenou a operadora a ressarcir em R$ 1.570 a mãe do menino — titular do plano de saúde, no qual o filho é o seu dependente. O valor se refere às despesas médico-hospitalares decorrentes da internação da criança em hospital conveniado à operadora para atendimento de urgência.

A empresa também foi condenada a indenizar a autora da ação em R$ 4 mil, a título de dano moral, e a pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios, arbitrados R$ 1,5 mil. A demanda foi julgada parcialmente procedente porque a mãe do menino havia pleiteado R$ 12 mil pela lesão extrapatrimonial, além da devolução em dobro da quantia desembolsada para a internação do filho.

“A resistência injustificada, em momento de fragilidade psíquica e necessidade de enfrentamento de problema de saúde, de criança em tenra idade, é suficiente para a caracterização de dano moral indenizável”, concluiu Beltrame. Para ele, a quantia de R$ 4 mil proporciona “razoável satisfação no espírito” da autora e inibe a ré a reincidir.

Sobre o pedido de devolução em dobro do valor pago pela internação, o juiz ponderou que o reembolso deve ser feito de forma simples porque a operadora tinha a obrigação de cobertura. Segundo ele, a situação dos autos não se enquadra na hipótese do artigo 42 do Código de Defesa do Consumidor, “porque não envolve ‘repetição’, já que os valores não foram pagos à ré”.

Com base no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, Beltrame efetuou o julgamento antecipado da lide, dispensando a produção de provas, porque a matéria é só de direito. “A legislação, embora permita estipulação de carência para os atendimentos de urgência ou emergência, prevê o exíguo prazo de apenas 24 horas”.

O plano de saúde por adesão contratado pela mãe do bebê teve a sua vigência iniciada em 20 de outubro de 2023. Seis dias depois, a criança apresentou quadro de febre alta e, após exames de sangue e de urina no pronto-socorro do hospital, houve a prescrição médica de internação de urgência. Com a justificativa de que o prazo de carência ainda estava em curso, a operadora não autorizou a hospitalização.

Fonte: ConJur

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