Plano deverá reembolsar tratamento pago em hospital não credenciado

Uma beneficiária entrou com uma ação contra o plano de saúde, para que seja feito o reembolso das despesas pagas em hospital particular não credenciado.

Já é de entendimento judicial, em casos que o plano de saúde não tiver prestador de serviço disponível na área do município abrangida pelo contrato, ele deverá garantir ao beneficiário o atendimento na mesma cidade e, caso necessário, reembolsar o tratamento pago em estabelecimento não credenciado.

Diante este entendimento, o STJ determinou que o plano reembolse uma paciente que mora em Mogi das Cruzes, que ao ser diagnosticada com câncer, descobriu que não havia hospitais em sua cidade habilitados pelo plano de saúde para realizar exames e sessões de radioterapia e quimioterapia.

Em casos como este, busque ajuda dos nossos advogados especialistas em direito da saúde, para via liminar, buscar o reembolso do plano de saúde das despesas pagas em estabelecimento particular.

O tema foi decidido em 2019 pela 3ª Turma, dando razão ao beneficiário do plano de saúde e impondo o reembolso do tratamento pago fora da rede credenciada. Por maioria de votos, a 4ª Turma decidiu no mesmo sentido.

Prometeu, tem que cumprir
Venceu o voto divergente do ministro Marco Buzzi, acompanhado pelos ministros Raul Araújo, Antonio Carlos Ferreira e Isabel Gallotti. Para ele, a operadora deve garantir, preferencialmente, em prestador de serviço não-credenciado, mas que esteja no mesmo município da paciente.

Essa posição se baseia na Resolução Normativa 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O artigo 4º, parágrafo 1º diz que o pagamento pelo serviço deve ser feito direto pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo.

Fonte: ConJur

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