TJAM condena Unimed a indenizar cliente em R$ 15 mil por negativa de tratamento

Não cabe ao plano de saúde decidir como deve ser tratado o paciente, já que essa é função do médico de confiança que o assiste

A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado. É abusiva a negativa de tratamento sob a alegação de que ele não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Não cabe ao plano de saúde decidir como deve ser tratado o paciente, já que essa é função do médico de confiança que o assiste. A definição é da Terceira Câmara Cível do Amazonas, com voto do Desembargador Domingos Jorge Chalub, do TJAM.

A posição vem em exame de julgamento de apelo da Central Nacional Unimed. A Cooperativa sustentou que  a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar é válida com base nas disposições contratuais e no Rol da ANS.

No entanto, para os Desembargadores, tal argumentação não se sustenta juridicamente. Primeiramente porque a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu de forma clara que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo e não taxativo. Ademais, não cabe ao plano questionar o tratamento deferido pelo médico.

Os Desembargadores consideraram que ‘a gravidade da doença, a urgência, a necessidade do tratamento, e o impacto emocional causado pela negativa de cobertura, motivaram a majoração do valor da indenização de forma mais justa e necessária, arbitrando-a em R$ 15 mil para compensar ofensas de natureza moral.

Fonte: Amazonas Direito

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