O 5° Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mossoró (RN) condenou uma operadora de plano de saúde após a negativa de cobertura do tratamento de uma paciente diagnosticada com osteoporose grave. Na sentença, o juiz Michel Mascarenhas Silva determinou que a empresa forneça, uma vez por ano, o medicamento injetável Densis (ácido zoledrônico), além do pagamento de R$ 3 mil por danos morais e R$ 1.143,89 por danos materiais.
Conforme narrado, a paciente, de 58 anos, é portadora de osteoporose em estágio avançado, doença de caráter crônico, progressivo e potencialmente incapacitante, conforme demonstrado por exames de densitometria óssea. A enfermidade acarreta sérios riscos, como fraturas na coluna lombar, antebraço e fêmur.
A autora sustenta, ainda, que os laudos médicos apontam deterioração progressiva da massa óssea ao longo dos anos, circunstância que exige intervenção terapêutica específica, eficaz e imediata.
Diante da gravidade do quadro, a médica responsável pelo acompanhamento prescreveu o uso do medicamento Densis, a ser administrado por via endovenosa, em dose única anual, conforme receituário médico anexado aos autos. Trata-se de medicação de alto custo e de aplicação exclusiva em ambiente hospitalar. Assim, a autora submeteu o pedido de autorização à operadora do plano de saúde.
Todavia, mesmo diante da comprovação clínica da necessidade do tratamento, a paciente afirma que a operadora passou a impor exigências sucessivas e, ao final, negou o fornecimento do medicamento. Diante disso, requereu que a empresa custeasse integralmente o tratamento prescrito, inclusive as aplicações futuras, tendo em vista que o medicamento é administrado anualmente. A autora também pediu o ressarcimento do valor desembolsado com a primeira aplicação, além de indenização por danos morais e materiais.
Análise judicial
Ao analisar o caso, o magistrado destacou o argumento da operadora do plano de saúde de que, conforme o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o fornecimento do medicamento para a enfermidade da autora estaria fora das Diretrizes de Utilização (DUT), razão pela qual teria agido em exercício regular de direito.
No entanto, o juiz observou que o medicamento possui previsão expressa na Resolução ANS nº 465/2021, que trata da garantia de cobertura da terapia intravenosa com ácido zoledrônico e estabelece seus critérios. Dessa forma, concluiu que o medicamento está previsto no rol da ANS.
“Acerca do tema da cobertura no que tange ao fornecimento de remédio, há precedentes na jurisprudência pátria que consideram abusiva a vedação contratual em análise, uma vez que não pode ser entendida como lícita a negativa de tratamento indicado como o adequado por especialista profissional de saúde. A documentação anexada pela autora, assinada pela médica especialista que acompanha o caso, demonstra a necessidade do tratamento com o fármaco indicado, sendo este o mais adequado para tratar o quadro atual da enfermidade”, destacou.
Por fim, o juiz fundamentou a decisão no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, que trata da responsabilidade dos fornecedores por vícios na prestação do serviço. Conforme a legislação, o fornecedor responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Diante disso, o magistrado afirmou que “em relação à indenização por danos morais, é possível verificar a sua pertinência pela conduta abusiva da ré em fornecer o tipo de tratamento adequado à autora e, por conseguinte, negar procedimento indicado pela médica assistente e com previsão no rol da ANS. Quanto ao pedido de danos materiais, entendo que o mesmo merece ser acolhido. Isso porque a parte autora comprovou ter arcado com o pagamento do medicamento no valor de R$ 1.143,89, conforme nota fiscal, devendo a empresa restituir à autora, de forma simples”, observou.
Com informações do TJ-RN
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